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醫生不願談GSK行賄案
第一財經周刊2013年第25期 葛蘭素史克隻是冰山一角，不同的受賄者、尋租者，更大膽更無底線的仿制藥生產者，它們共同組成瞭中國醫藥(600056,股吧)(20.60,-0.52,-2.46%)的灰色地帶。文｜CBN記者 張嵩浩 姚芳沁 王燁 實習記者 楊浩凱制圖｜項凱7月19日，鳥巢旁邊的國傢會議中心舉辦瞭一場由301醫院心內科承辦的會議，為期3天的會議上來瞭許多國內心內科方面的主要專傢。看上去它與以往的類似會議相比沒什麼不同，但事實並非如此。在會議期間，有些不尋常的事情正在發生。一些醫藥企業已經發出通知，暫停邀請醫生參加學術活動，而有的醫院則要求對醫生的對外活動嚴格備案。這種緊張的氣氛是從7月11日起開始蔓延的。這一天，中國公安部宣佈瞭一條消息，警方在多個城市展開的調查發現，葛蘭素史克(GlaxoSmithKline)為打開藥品銷售渠道和提高藥品售價，涉嫌在中國三大城市通過旅行社幫助組織會議並虛報會務費用進行套現，套得的現金被用於向政府部門官員、醫藥行業協會和基金會、醫院以及醫生行賄，過去6年間涉案總金額近人民幣30億元。包括葛蘭素史克中國區運營總經理梁宏在內的4名高管被拘留，其英國總部則派遣資深的內部審計師和律師前往上海，協助調查有關指控。現在事情仍在發酵。有消息稱，除葛蘭素史克外，還有多傢在華外資藥企均遭到調查。這一消息被輝瑞(Pfizer)、默克(Merck)、禮來(Eli Lilly)、羅氏(Roche)等多傢外資藥企否認。但比利時制藥商優時比(UCB)在7月19日證實，當周受到中國國傢工商行政管理總局的調查。英國制藥公司阿斯利康也在7月22日發言稱，中國警方於19日訪問瞭該公司位於上海的辦事處，並從公司帶走瞭一名職員進行問話。《第一財經周刊》在事件發生後開始的采訪過程中，遭遇多次拒絕。從藥企到醫院，所有人都不願意正面回應。他們普遍認為這是一個不可能碰的“禁區”。而作為利益鏈條上重要的環的醫生和醫院，則還會感到憤怒和“委屈”。受訪的一位醫生甚至還發瞭一陣脾氣，“這隻是冰山一角，你們媒體當然想把整座冰山挖出來，但是沒有人會配合你們，除非他腦子進水瞭。”而醫藥公司的代表除瞭擔心對公司的影響，也害怕冒犯到自己的客戶。很大程度上，“沒有人會配合你們”很可能是一句實話。作為制藥企業的利益共同體、行賄行為滋生的土壤，大部分人本能地選擇瞭沉默。這個行業有著雙重的信息不對稱。一方面，在制藥公司和病人之間，病人並不瞭解藥品的質量、有效性、成本，無法判斷藥品的價格是否反映價值；另一方面，在醫生和病人之間，病人也並不瞭解醫生所開的藥是否適合自己的病情，“醫生開給你什麼你就隻能自己接著。”一位謹慎回答瞭少數幾個問題的三甲醫院的醫生說。事情就是這樣。在這個鏈條上，醫生既是病人的權威，又在某種意義上成為醫藥公司的銷售終端。信息不對稱、權威和控制能力集中在醫生和醫院這個環節。而他們又認為在上下遊鏈條中，自己是最苦最累受非議最多，甚至安全都得不到保障的一個，並且，很可能還是“最窮”的那個。“現在幾乎沒有不收回扣的醫生瞭，這是真的。”這位三甲醫院的醫生還說。其實發生在醫藥行業的行賄行為在國際上也算屢見不鮮。早在1977年就開始實施《反海外腐敗法》的美國，多年來一直是國際反行賄執法的主力。這項法案適用於與美國有一定程度的關系，同時又參與瞭國外(對美國而言)腐敗行為的任何個人，也適用於任何美國公司或在美國進行證券交易的國外公司。2012年12月底，禮來制藥同意支付2940萬美元罰款，以瞭結美國證監會對其觸犯《海外反腐敗法》的指控。這項指控稱，在1994年到2009年期間，禮來位於俄羅斯、巴西、中國和波蘭的子公司通過不正當報酬向外國政府人員進行賄賂，以獲取在當地的業務。同年8月，輝瑞也用6000萬美元和解瞭對其在保加利亞、克羅地亞、捷克和中國等8個國傢的行賄指控。在此前一年，強生和輝瑞也曾因為觸犯《反海外腐敗法》而分別被罰款7000萬美元和6000萬美元。在美國證監會去年總共10起《反海外腐敗法》的案例中，有5起發生在醫療行業，除輝瑞這樣的跨國制藥巨頭，遭到類似指控的還有一些醫療器械廠商，多數賄賂行為均涉及新興市場國傢。類似的情況在美國本土同樣並不少見，這從諾華制藥最近遭到的頻繁調查就能看出。這傢公司在7月17日向美國證監會提交的一份文件披露，紐約聯邦檢察官辦公室正對該公司藥品Gilenya的推銷活動進行調查。今年4月，美國司法部介入一起告密者對諾華制藥產品Myfortic的舉報。再往前推3個月，這傢公司的Tekturna推銷也遭到肯塔基州聯邦檢察官辦公室的調查。其他制藥公司也面臨著相同的情況。2012年12月，賽諾菲因為向醫生免費提供額外的數以千計的透明質酸鈉(Hyalgan)，被美國政府起訴並支付1.09億美元罰款。葛蘭素史克去年也因為過去的不當營銷和欺詐行為在美國被處以一筆高達30億美元的罰款，刷新瞭輝瑞2009年創下的23億美元罰款紀錄。盡管在發達國傢被披露的調查和案件數量也有不少，但人們傾向於認為，相比之下，發達國傢醫藥行業的賄賂情況並沒有新興市場那麼猖獗。美國對外關系委員會全球衛生高級研究員、美國世界衛生問題中心主任黃嚴忠對《第一財經周刊》表示，醫藥制度上的差異是原因之一。例如在歐美等國傢的“醫藥分傢”，病人在醫生那兒開瞭處方，再到藥房去拿藥，醫生主要靠診療費養活自己，而不是靠賣藥獲得收入，可以在一定程度上降低醫生受賄的動機，從而減少賄賂的發生。另一個原因則是，越來越透明的信息披露讓那些“行為不當”的醫生和醫藥公司們越來越有所顧忌。2010年10月，一傢名叫ProPublica的非盈利網絡新聞組織發佈瞭一個名為“金錢醫生”(Dollars for Docs)的數據庫，病人可以根據醫生的姓名直接查詢到他從醫藥公司收取的各種費用。這個數據庫收錄瞭15傢醫藥公司披露的從2009年以來的相關信息，它們合計占到2011年美國處方藥市場47%的市場份額。這個數據庫並不全面，很多信息也是制藥公司因各種案件而被迫披露。更何況，從8月1日起，按照奧巴馬醫改法案的《醫師報酬陽光法》規定，制藥公司們需要開始收集並追蹤支付給醫生的費用，任何超過10美元價值的禮品饋贈都必須公開，甚至包括培訓教材。這意味著《醫師報酬陽光法》並不禁止醫藥企業給醫生好處，而是將其完全公開。醫生受邀參加學術或行業會議，費用由醫藥公司承擔；醫生們被聘為顧問，從醫藥公司得到咨詢費作為報酬；他們的研究也得到醫藥公司的贊助。對醫藥公司來說，這叫“協助支持”。不過在數目問題上，可就大有講究瞭。會議費和咨詢費有可能隻是個名目，醫生實際上並未參加會議或是提供咨詢服務。也可能彈性很大，超出常理。如果這位醫生恰好被邀請在會議上演講，那麼他還能得到一筆演講費，而所謂演講可能隻是按照贊助公司擬好的內容照本宣科。美國田納西州一位名叫Jon W. Draud的醫生，在過去4年裡通過為醫藥公司做顧問或是演講所獲得的收入超過100萬美元，其中光是兩次受邀為輝瑞演講的收入就達到30萬美元，這顯然就是一種賄賂行為。如果在這裡重新把視線轉回此次葛蘭素史克在中國的行賄事件的話，會發現這基本上也是外資藥企在中國所使用的方法：那些不正當的灰色收入，被巧妙地掩蓋在瞭合理的名義之下。這與中國本土制藥公司直接大膽的作風行成瞭巨大的差異—在利益的驅動下，它們形成瞭各自不同的行賄方法和利益鏈條。“網絡上說什麼現金打卡給醫生都是胡扯的，外資公司不可能有這種情況，所有打卡給醫生的隻可能是國內企業或者它們的代理公司。”一位外資醫藥公司的高管李力告訴《第一財經周刊》。按照他的說法，如果用於賄賂的是現金，通常是國內制藥公司以極低的出廠價銷售藥品，把中標價與出廠價之間的巨大差價讓渡給代理商，由代理商向醫生提供現金回扣；由醫藥行業人士創辦的微信公眾帳號“醫藥國際商務交流”的一篇文章也說，除瞭代理商，國內藥廠的醫藥代表有時也會給醫生提供現金回扣。“一包原價20元的藥，制藥公司以1折的價格賣給代理商，藥廠來的任務到這裡就完成瞭。這些代理商再把藥品下放到地級的銷售代表那裡，這些銷售代表直接和醫生接觸推銷，都是個人對個人，至於他們用什麼樣的手段去推銷，沒人管，目標當然就是賣出的越多越好。”針對國內制藥企業的代理商問題，另一傢外資藥企的經理王珊說。但以低折扣將藥賣給代理商的情況在外資制藥企業中很少發生—其中的原因我們在後面會繼續談到，因此外資藥企的做法更為隱蔽。他們以組織會議、出國考察、期刊發文等形式，通過旅行社、咨詢公司來進行操作，也把風險轉移給第三方。盡管某三甲醫院的教授級醫生表示，外資藥企並非完全不存在現金回扣，“但這種情況並不被公司允許，也很少發生。”國內和外資制藥企業在行賄操作方式上的差異，也與內外資藥企所面對的醫院醫生層級不同有關。在中國，參與國傢基本藥物目錄的主要是國內企業，這裡面覆蓋最常用、價格較低的藥品，主要服務於農村、基層的社區醫院，這些醫院的醫生收入相對更低，對於現金會有更高的需求，這使得國內制藥企業的行賄大有市場。但外資藥企一般不參與低利潤的基藥，它們更多面對大醫院層級較高的醫生。這些醫生對金錢的需求已經不多，更傾向於科研要求。因此外資藥企通過舉辦學術會議等活動，為其搭建平臺，對這些高層級醫生的學術地位有著非常大的作用。“小醫生對於現金顯然會有需求，而高端會議對層級高的醫生也有號召力。”上述那位教授級醫生表示。另外一傢外資藥企的銷售代表劉佩，則向《第一財經周刊》介紹瞭醫藥銷售的“大包”和“小包”兩個概念。前者衡量一種藥能進多少醫院，除瞭要看能否進入省級招標，還要通過每傢醫院由主要科室臨床主任組成的藥事會；而小包則是指藥物在某傢醫院具體能有多少銷量，這直接取決於醫生的處方量。另有三甲醫院的醫生透露，“每傢醫院進的藥其實都差不多，但醫生會開哪些藥則由他們自己決定。”外資和國內制藥企業操作方式的差異還有第三個原因，那就是外資藥企合規部門的制約。由於受到母公司所在國的反腐敗法律約束，每傢外資藥企都有自己的合規部門，這個部門直接受公司總部的領導，負責審查公司每一筆資金的支出是否符合相關規定。根據《第一財經周刊》的調查，即便是舉辦會議，外資藥企也有諸多約束和限制，比如不能去三亞、麗江這樣的知名旅遊城市，不能贈送禮品等等。如果要鉆空子，通常的做法就是虛報會議的人數。最後這通常會成為一次“碰運氣”活動，因為公司在這方面也會有審查，比如說會看簽到表，如果發現字跡相同肯定有問題。此外，外資藥企財務部門下還有內控部門，這些完全沒有銷售背景的人會隨機選擇會議實地參加，確保會議實際開展的情況是否與申報材料的內容相符。如果邀請醫生演講，產生的講課費屬於勞務費，可以通過打卡給醫生，但仍然不可能以現金方式支付。而作為英國公司的葛蘭素史克，在合規方面有可能更加小心翼翼。在此次調查初期，葛蘭素史克就曾表示內部調查沒有發現不當行為的證據。另外據路透社報道，葛蘭素史克在華合規管理人員數量超過除美國之外的任何一國，一年在中國要進行多達20次的內部審計。這樣的嚴格審查部分源於英國從2011年開始實施瞭一部新的《反賄賂法》。這部新法不僅有約束英國企業海外賄賂行為的條款，還有一條相當嚴格的“無責任過失”罪名。這項罪名規定，如果一傢商業機構沒有成功防范賄賂行為的發生，無論其對相關活動是否知情，均屬違法。“對此罪名，企業隻有一種辯護的可能，就是證明公司內部已經制定瞭足夠的規章程序來防范賄賂。”倫敦Bristow律師事務所合夥人Geoffrey Gauci表示。然而現在看起來，行賄者們的“運氣”相當不錯，因此發生在中國的事件讓葛蘭素史克顯得有些措手不及。王珊說，通過第三方旅行社來承辦會議其實初衷是好的，“找三四傢旅行社供應商報價，通過比價挑出最合適的一傢承辦，旅行社也會每年更換，以免內部人在報價上做假私吞公司資金。”李力糾正瞭一些說法。他認為此前一些報道中提及的“梁手上掌握幾億費用”，事實上存在誤解。因為這些費用其實是所有幾千名醫藥代表、區域經理、大區經理費用的總和，每個級別都有各自的費用，作為負責人的梁其實掌握不瞭多少，而通過旅行社套現的資金可能主要是用於購買高端禮品。“外資藥企財務要求客戶應酬必須刷公司卡，禮品額度也有非常嚴格的規定，所以業績增長的壓力必須讓他們有現金買高端的禮品。”外資和國內藥企行賄方式的各異，也顯示瞭中國醫藥代表與國外醫藥代表的不同。銷售壓力對國外的醫藥代表來說並不存在。醫藥代表本是由外資藥企從國外引進的一個概念，他們的工作內容包括向醫生介紹產品功能差異，分享學術上的經驗，指導醫生如何使用。“因為醫生這個職業是需要不斷學習的，而醫藥公司往往在臨床實驗上有更豐富的數據，這些都可以幫助醫生做更好的診斷，給患者提供合適的藥品組合。”來自外資藥企的醫藥代表陳潔表示。與此同時，醫藥代表也需要瞭解藥物的臨床使用情況，並反饋給藥企的研發部門。他們既要承擔一些促進銷售的工作，也承擔著部分售後工作，但並不直接賣藥，與銷售人員是兩個不同的隊伍，因此“國際上醫藥代表是不背負銷售指標的，主要以拜訪瞭多少醫院和醫生來考核。”李力說。但在中國的外資藥企中，很多醫藥代表都不得不做起瞭原本是代理商銷售代表的工作。由於自建銷售團隊成本過高，多數內資藥企在中國並沒有自己的銷售團隊，隻能把藥賣給經銷商，接下去面向醫院醫生的銷售則由經銷商負責。但在外資藥企中，不僅有銷售團隊，並且因為面臨著數百種來自國內藥企仿制藥的競爭，醫藥代表還要擔負更多“工作”。每一種藥都有自己的商品名和化學名，商品名由公司自己命名，一些不同商品名的藥對應的其實是同一種化學名，本質上來講它們的藥性其實相同。“中國的藥品註冊批文很松，所以一個省裡至少有4到6個同一化學名的藥品在競爭。藥的定價權都在發改委手中，同一種化學名藥品的定價也不會超過10%的差距，醫院的加價也不能超過15%。”王珊解釋說。因為這些原因，外資藥企的原研藥與國內藥企的仿制藥在最終銷售價格上並沒有太大差距。但仿制藥由於沒有自己的研發費用，成本很低，因此有巨大的利潤空間用於賄賂，包括用低折扣價格賣給經銷商。這也同時解釋瞭，為什麼外資藥企通常無法做到這一點。並且因為需要保證總部制定的利潤，外資藥企通常也會遊說相關部門，試圖將一些即將到期的專利藥維持在高價格—這又同時為國內仿制藥的虛高價格提供瞭口實。“那些國內醫藥銷售把那種現金回扣的氛圍帶動起來之後，外企在這種環境下是很難做的。”王珊說。更何況，這些外資藥企正經歷著在中國市場上擴張最為迅速的時期，人員規模前所未有的龐大。第四傢接受采訪的外資藥企一位負責糖尿病的銷售代表表示，過去中國並非外資藥企主要的銷售市場，但現在歐美市場不景氣，而得益於經濟的增長和醫保覆蓋面的擴大，中國銷售的增長率顯而易見。據艾美仕市場研究公司(IMS Consulting)預計，中國將在2020年以前從全球第三大藥品市場躍升為第二大藥品市場。李力說，葛蘭素史克在中國的醫藥代表幾年前也就1000多人，現在大約有4000人左右，而輝瑞、拜耳、阿斯利康等都接近5000人。最終這些外資藥企的醫藥代表被分成瞭兩部分，一部分面向藥店、代理等渠道，另外一部分則直接面向醫院醫生，而後者無可避免地直接背負上瞭銷售壓力，而且銷售指標平均每年還要增長大概15%到30%。現在可以進一步往上追溯整個鏈條：從進入藥品目錄、中標價招標價等環節開始，制藥公司就要有所行動瞭。按照中國醫療體制的規定，每種新藥上市在拿到藥監局批文之後，需經過物價部門備案，根據是否有專利、是否獨傢、是否經過GMP(藥品生產質量管理規范)認證等等，確定一個市場指導價。這個價格就是銷售終端的最高零售價。不管最後的藥品定價是什麼，面向消費者的零售價格都不可以超過這個價格。為瞭提高“大包”量，企業需要讓自己的藥品盡可能地進入國傢藥品目錄(包括基藥目錄和醫保目錄)，而省級衛生行政部門把控的政府藥品招標機構，則擁有確定醫療機構藥品采購價的權力。對於省級衛生行政部門下發的藥品目錄，地方有權增補，一些醫藥大省的目錄增補後的藥品數量甚至是之前的兩倍。另外醫保目錄在地方采購招標會上，也需要醫藥代表“運作”，把自己的產品放進去。對內資藥企來說，它們主要通過遊說官員、院長、專傢、醫生來抬高出廠價格，此後在出廠價的基礎上加價5%至6%。如果找上本地市場的經銷商，它們會再加價10%至15%，這些中間渠道的加價都是固定的，零售價高就意味著有更多資金用於給醫生的回扣。“有一傢國內仿制藥廠傢，有90億元是用在回扣上的，即便這樣，它們最後的零售價還是可以比外企藥低，在價格上也有優勢。”劉佩透露說。而在很多外資藥企中，在中國最高有約80%的收入來自於過期或者即將過期的專利藥—比如葛蘭素史克。這些藥在國外一旦專利過期，降價非常劇烈，但在中國，為瞭避免這些藥的最高零售價降到與仿制藥相同的水平而擠壓利潤空間，外資藥企常常仍然以原研藥的名義使其單獨定價，從而維持高價。“這些企業動用瞭大量的政府關系，來維持這個價格，這其中就包括賄賂官員，當然也包括瞭這次醫藥代表的賄賂。”李力表示。接下來醫藥代表們所做的，既包括建立起醫生對公司和藥品的良好印象，用各類文獻、數據證明自己的藥更加有效、更加安全、更有競爭力，還得與醫生建立起良好的關系，例如陪同醫生前往各種會議。更有甚者，“其實爆出行賄的方式是其中比較低級的。”一位曾在葛蘭素史克市場部工作的員工表示，“一般醫藥代表會像保姆一樣跟隨著醫生，比如接送醫生的女兒下課啊，或者幫醫生端茶送水之類的。”這位員工還聽說過醫藥代表與院長女兒結婚的—雖然未必是交易，但相處太久肯定也是促進原因。至於有人性賄賂的說法更是在各大藥企公司的銷售代表中傳播。在國外，你也同樣能看到五花八門的賄賂方式。例如諾華制藥2010年遭到罰款時，就曾被指控通過橄欖球名人堂成員吸引醫生參加自己舉辦的產品推銷會。諾華向這些球員支付費用，邀請他們在會上發表簡短演說，回答問題，並與醫生合影。而諾華的銷售代表在接下來拜訪醫生時將會帶去這些合影。這種做法實質上仍然是回扣，被認為是“給醫生送禮最巧妙的方式”。如果不是有人舉報，這些隱藏得極其巧妙的回扣其實很難被查出來。“這次爆出來行賄的錢其實處理得滴水不漏，在公司內部的帳上是查不出來的。”那位葛蘭素史克前員工說。Geoffrey Gauci表示，即使在《反賄賂法》裡規定瞭“無過失責任”的英國，也很難認定公司內部用於防范賄賂的規章程序是否“足夠”，“新《反賄賂法》通過的時候在英國國內也引起很多爭議，什麼樣的規章程序才叫‘足夠’？這種表述太模糊瞭。”盡管英國司法部隨後頒佈瞭一份《反賄賂法指導》，指導企業應該采取什麼樣的規章程序來防范賄賂，但40多頁的《指導》仍然被多數人認為含糊不清。完善管理制度的要求看起來非常迫切—在中國尤其如此。一方面，中國至今沒有專門針對反商業賄賂的立法，另一方面，一些業內人士認為，目前的藥品定價政策也助長瞭賄賂的產生。由於藥品集中招標、藥品加價率管制、禁止醫療機構二次議價等政策違背瞭市場規則，導致公開的價格競爭機制失靈，藥企無法開展公開的價格競爭，為瞭提升競爭力隻能虛列成本、虛高定價，預留巨額的回扣空間。那位接受采訪的教授級醫生同意“這些政策確實對藥品價格有較大的影響，是造成價格紊亂的重要因素”的說法，同時表示“規范藥企的行為是必須的，也應該研究措施保證醫院的運營，以及保證醫護人員的待遇。兩點相結合才會取得比較良好的效果。”這一次的葛蘭素史克事件，也因此被解讀為中國“在醫改壓力下希望下調藥價的嘗試”。警方對這些外資藥企賄賂行為的調查，也伴隨著發改委對60傢制藥企業藥品定價的調查。葛蘭素史克成為這次打擊的第一個突破口。它在7月22日發佈的聲明裡表示，將“通過運營模式的調整實現降價讓利，讓我們的藥品更能為中國患者所接受。”一些來自行業的觀點認為，此次完全針對葛蘭素史克等外資藥企的做法也有些欠公平，因為那些“影響招標”的醫藥官員同樣值得徹查。現在更令人憂慮的還有一點：這起事件並非一個個例，有太多人在這件事上有著高度的默契，因為幾乎人人都是參與者。“這件事太復雜瞭，你們弄不清楚的。”一位醫生在拒絕《第一財經周刊》的采訪時說。還有人認為，就算弄清楚瞭也解決不瞭任何問題。(出於保護采訪對象的目的以及他們的要求，文中的李力、王珊、劉佩、陳潔均為化名。)var page_navigation = document.getElementById('page_navigation');if(page_navigation){ var nav_links = page_navigation.getElementsByTagName('a'); var nav_length = 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新聞來源http://news.hexun.com/2013-07-26/156506145.html
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